潘怡如的生活時報

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 成大洗腎也出包 誤接漂白水險釀禍

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台南市 / 潘潔瑩 劉漢生 張夢熊 報導

日前台大醫院跟中國醫藥大學附設醫院，接連爆出洗腎接錯管事件後，現在就連成大醫院洗腎室也出包！今年5月幫病患洗腎時，不小心把漂白水當作透析藥水，還好因為機器發出警示聲，才沒有釀成大禍。成大醫院承認確實有疏失。不過近來教學醫院接連出錯，衛福部卻要等年底才統一檢討訂定SOP流程，被人質疑衛福部是否慢半拍。

繼日前台大醫院及台中市中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件後，知名的台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包！今年5月幫病患洗腎時，誤將漂白水當透析藥水，還好因為機器發出警示聲，才沒有釀成大禍。成大醫院出面說明，是清潔人員把透析藥水的空瓶回收再度使用，裝上稀釋過的漂白水，確實有疏失。

僅管各醫院都有一套管理流程，但近來接連出錯，衛福部卻要等年底才統一檢討，訂出標準SOP，也被人質疑是否慢半拍！醫院清潔人員從血液透稀室，推著推車上面擺放許多透析藥水的空瓶。

這間南部知名的醫學中心被民眾檢舉發生誤將漂白水當透析藥水的離譜錯誤，院方調查，5月24號有清潔人員疑似貪圖方便，把漂白水裝入透析藥空瓶，沒有撕下標籤，護理師要幫一名病患洗腎，當她為病患插設好針管後，不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶，注入血液透析機，幸好機器有藥水濃度自我檢測系統，機器發出警示聲，護理師關閉機器，聞了透析藥水桶才發現是漂白水。

成大院方坦承疏失，漂白水含有重金屬，若透過血液進入人體造成氯酸中毒，會破壞紅血球、身體器官衰竭，對身體造成急性影響，事件發生後，成大醫院已經下令藥水空桶一律回收，不准挪為他用，也進行內部檢討，之前台大醫院才因為洗腎接錯管事件，遭衛生局開罰10萬元，成大醫院出包，依法可能受罰5萬到15萬元，針對近日接二連三傳出洗腎處置不當，也讓洗腎患者憂心忡忡。

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